第四块是提供医疗保险的商业公司。

第五块是医疗市场，包括医生、医院、医疗器材，医疗企业等等。

在美国这样一个以市场化的方式，私有化企业为主体提供福利保障的系统中，当看到医疗保险的时候，要区分两点：第一点是民众获得的医疗保险，作为本体的服务的内容和质量。

第二点是民众、企业、政府为了获得相应服务所支付的成本。

一个可以理解为价值，另外一个可以理解为价格。

在美国真正的问题是，如何去解决医疗保险服务价格和价值的背离——政府在哪些地方去提供，去支付这些福利，然后这些福利如何转化成民众可感知的利益，使民众得到充分满足和保障的服务。

这里就涉及一个问题，如果说焦点没有落到如何让医疗服务的价格和价值相匹配，避免两者相背离上，而只是在一些形式指标，比如说多少人能够被医保覆盖。

甚至，如果用没有医保要交罚金这样的方式去促进医保覆盖，没办法解决的问题恰恰就是医保和提供医疗服务价格的整体的上升，最终会导致非常政治化的结果，几方都不讨好。

在政府侧，它的福利开支继续在往上走；在企业侧，企业自愿参加医疗保险的动力会持续地下降，除非有强的约束条件，否则这些企业会跑；在个体侧，对于那些因为家庭收入条件，没有办法享受真正意义上福利化的免费低保的中等群体而言，他承受的压力其实是上升的。

所以，奥巴马医保改革带来的结果是，在政治上，由于奥巴马对医保改革是很认真的，到最后他在国会强推。

什么叫强推，就是在美国民主共和两党没有达成一致的情况下，凭借民主党在国会的优势进行了强制表决。

最后，参议院赞成票比反对票多了一票过了。

过了以后，在美国国会这个狭义层面，在美国国内政治这个广义层面，带来了很糟的后果。

有评论认为，因为这件事情奥巴马一强推，使得共和党的建制派，共和党的基层，尤其是以茶党（主张缩减财政预算）为代表的强硬基层，彻底放弃了跟民主党进行政治合作。

换言之，就是政治上进行妥协，事先通过协商，然后达成政治一致，再进行表决的这种玩法不玩了。

他们开始投反对票，这种反对，后来被弗朗西斯·福山称之为美国进入了一个否决政治的年代。

否决政治就是基于身份政党立场的这样一种撕裂。

这个政策是民主党刺激出来的，反对是因为你是民主党我是共和党。<